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第三节 支气管哮喘（第8页）

以下所有条件）

部分控制（在任何一

周内出现以下特征）

未控制（在任何

一周内出现）

白天症状无（或≤２次／周）＞２次／周活动受限无有

夜间症状／憋醒无有３项或以上部分控制特征

需要使用缓解

药的次数

无（或≤２次／周）＞２次／周

肺功能（ＰＥＦ

或ＦＥＶ１）

正常＜正常预计值（或

本人最佳值）的８０％

急性发作无每年≥１次在任何一周内出现１次

表２－１１　根据哮喘控制水平制定治疗方案１．单独使用中—高剂量吸入激素的患者，将吸入激素剂量减少５０％。

２．单独使用低剂量吸入激素的患者，可改为每日１次用药。

３．吸入激素和长效β２受体激动剂联合用药的患者，将吸入激素剂量大约减少５０％，仍继续使用长效β２受体激动剂联合治疗。当达到低剂量联合治疗时，可选择改为每日１次联合用药或停用长效β２受体激动剂，单用吸入激素治疗。若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制一年，可考虑停用药物治疗。

（三）急性发作期的治疗

有哮喘病史或无哮喘病史的患者，突然咳喘、胸闷、气促，而且进行性加重，平时使用的平喘药物效果不明显时就要到医院就诊，一旦确诊哮喘病需住院治疗。

１．氧疗。目的为使动脉血氧饱和度≥９０％（儿童≥９５％）。

应给予鼻导管、面罩或婴儿罕见情况下使用头罩吸氧。吸氧浓度一般３０％～３５％，必要时加至３５％～５０％。部分患者，特别是气流严重阻塞的患者，吸入纯氧会出现ＰａＣＯ２恶化。

氧疗时的氧流量必须根据脉氧仪来调节，以维持满意的血氧饱和度。

２．静脉补液。保证每日足够的液体入量和能量，防止痰液过于黏稠，开始治疗的２ｈ内补液量要达到２０００ｍｌ，必要时加用气道内湿化治疗。补液原则可参考先盐后糖的原则。

３．吸入给药。通过以压缩空气或高流量氧为动力的射流式雾化吸入装置吸入β２受体激动剂或抗胆碱药可望得到较快的效果。第一步治疗：短效β２受体激动剂沙丁胺醇气雾剂（最好储雾罐）：１ｈ内３次，２～４喷／次雾化吸入；福莫特罗，推荐剂量４．５～９μｇ，每日２次吸入。给药后３～５ｍｉｎ起效，平喘作用维持８ｈ以上。同时具有速效和长效的特点。第二步：可同时给溴化异丙托品５０～１２５μｇ，雾化吸入，每日３～４次；布地奈德混旋液２ｍｌ雾化吸入，每日１～２次。

４．糖皮质激素。如果患者病情较重，糖皮质激素可给予静脉滴注，用量依病情而定，常用琥珀酸氢化可的松２００～４００ｍｇ稀释后静脉滴注，每８～１２ｈ１次。用４８～７２ｈ后改为口服泼尼松每日３０～６０ｍｇ，临床症状控制后再用数日。连续用药２周以上者，停药前宜逐渐减量，若骤然停药，可能引起哮喘复发。

５．茶碱。有效，但需注意不良反应。如果患者目前正在口服茶碱类药物，在给予短效茶碱前，必须监测茶碱血药浓度，有效而安全的血浓度为１０～２０μｇ／ｍｌ，不作为首选治疗。氨茶碱：缓慢静脉注射［注射速度≤０．２５ｍｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ）］；静脉滴注负荷剂量为４～６ｍｇ／ｋｇ；维持剂量为０．６～０．８ｍｇ／（ｋｇ·ｈ）。老年人宜维持于５～１５μｇ／ｍｌ，若＞２０μｇ／ｍｌ毒性反应即明显增加。

６．抗生素。在哮喘的急性发作期应用抗生素并非必要，但患者如有发热、脓痰，提示有呼吸道细菌继发感染时需要应用抗生素，如静脉滴注哌拉西林每次３～４ｇ，每８～１２ｈ１次。或根据痰涂片和细菌培养、药敏试验结果选用。

７．祛痰剂。急性发作期，痰色白如泡沫不宜用祛痰剂，补液本身可减少痰栓形成，平喘药物有利于痰的引流和咳出。但若为黄脓痰，不易咳出，提示已发生细菌性继发感染，则需应用祛痰药物，常用药物有贝莱（氨溴索）３０～６０ｍｇ，每日３次口服；氨溴索１５～３０ｍｇ，入壶或加入２～５ｍｌ生理盐水中雾化吸入，每日数次。

８．机械通气。在积极治疗和严密监护情况下，如患者病情恶化，血气ｐＨ值下降，ＰａＣＯ２有升高趋势应及时给予气管插管和应用机械通气。指针：①呼吸心脏骤停。②严重低氧血症；ＰａＯ２＜６０ｍｍＨｇ。③ＰａＣＯ２＞５０ｍｍＨｇ。④重度呼吸性酸中毒，动脉血ｐＨ＜７．２５。⑤严重意识障碍、谵妄或昏迷。⑥呼吸浅快，每分钟超过３０次，哮鸣音由强变弱或消失，呼吸肌疲劳明显。

机械通气的方式应根据患者的反应和血气分析的监测，及时调整。这时患者的气道阻力和气道内压和肺泡压显著增高，因此采用控制性低潮气量辅助呼吸或压力支持较为合理。呼吸机参数为：通气频率８～１２次／ｍｉｎ，潮气量８～１２ｍｌ／ｋｇ，如果氧合不好，可加内源性ＰＥＥＰ，吸—呼气时比置于１∶（２～３），有利于保证充分的呼气时间，防止气体陷闭，减少呼气末肺容量。机械通气的主要目标是维持ＰａＯ２在６０ｍｍＨｇ以上，ＰａＣＯ２在５０ｍｍＨｇ以下，吸氧浓度于５０％以下。