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第三节 高渗性高血糖状态（第1页）

概述】

“糖尿病高渗性非酮症昏迷”已经用“高渗性高血糖状态”

一词代替，因为：①高渗状态下可以存在意识障碍，但不一定表现为昏迷。②高渗性高血糖状态可以伴随有不同程度的血酮升高。该症是糖尿病的急性代谢性并发症之一，是糖尿病昏迷中的一个特殊类型，特别是中老年糖尿病患者，易合并此严重并发症。本症和其他高渗综合征一样，主要是由于血糖过高超过３３．３ｍｍｏｌ／Ｌ及（或）血钠过高超过１５０ｍｍｏｌ／Ｌ，导致细胞外液高渗透压及渗透性利尿，产生脱水、低血压、休克、电解质紊乱、肾衰竭，脑细胞功能紊乱以至昏迷等严重后果，但无明显酮症与酸中毒。本症病情严重，死亡率高达５０％以上，故必须及时诊断，积极抢救。

【诊断要点】

１．临床表现。糖尿病酮症酸中毒—高渗昏迷综合征主要临床表现为：

（１）５０％～６０％的患者有高渗昏迷，高渗昏迷是糖尿病的第一个表现。

（２）体温一般正常或降低，感染时体温升高。

（３）木僵、昏迷、精神错乱见于高渗昏迷患者。

（４）ｐＨ＜７．２ｍｍｏｌ／Ｌ时出现Ｋｕｓｓｍａｕｌ呼吸。

（５）至少３０％的患者出现腹痛。

（６）５０％～８０％患者有呕吐。

值得注意的是至少有一半高渗昏迷的患者以前没有诊断糖尿病，因此高渗昏迷的诊断常被拖延，直到昏迷鉴别诊断时发现高血糖才诊断糖尿病，得出糖尿病高渗昏迷的正确诊断。

糖尿病酮症酸中毒—高渗昏迷综合征的实验室检查须注意以下几点：①有典型的高渗昏迷时血糖常＞３８．９ｍｍｏｌ／Ｌ；通常都＞４４．４ｍｍｏｌ／Ｌ。②临床上出现昏迷，渗透压一定要达到３４０ｍＯｓｍ，小于３４０ｍＯｓｍ不会出现昏迷。③血钠可正常、降低或升高，但总体钠总是降低。④血钾正常或升高，但总体钾总是减少。

【药物治疗】

（一）补液

尽快恢复患者的血容量，纠正脱水和电解质紊乱；关于补液要考虑３个问题：

１．开始补液体的性质

（１）目前主张对血压正常或偏低、血钠大于１５０ｍｍｏｌ／Ｌ者，首先补等渗液，好处是大量等渗液快速输入不会引起溶血，也有利于恢复血容量和防止渗透压下降过快导致继发性脑水肿。若血容量恢复，血压上升而血浆渗透压仍不下降时再改用低渗液。

（２）如患者血压正常，血钠大于１５０ｍｍｏｌ／Ｌ时可一开始即输低渗液。

（３）若患者有休克或收缩压持续低于８０ｍｍＨｇ。除补等渗液外应间断输以血浆或全血。

２．对输液量的估计。精确计算患者的失液量比较困难，实际也不必要，一般按患者体重的１０％～２０％估算补液量。

３．输液速度。按先快后慢的原则，一般是前４ｈ输液量约占总失水量的１／３，前８ｈ输总失水量的一半另加当日尿量，其余在２４ｈ内输入。应注意患者的心功能。若输液４～６ｈ后仍无尿者，可给予呋塞米４０ｍｇ。经输液和胰岛素治疗后血糖降至１３．９ｍｍｏｌ／Ｌ。渗透压降至３３０ｍｍｏｌ／Ｌ时，输液改用５％葡萄糖或葡萄糖生理盐水。

（二）补钾

血钾虽未必降低，但失水时必然失钾，如有酮症酸中毒者更易失钾，故给钾问题也须强调。给钾原则如治疗酮症酸中毒病例亦须与胰岛素及氯化钠液同时开始，初用每小时静滴１０～２０ｍｍｏｌ氯化钾溶液，可加入上述补液中或胰岛素溶液中滴注。

不宜等待至血糖下降至１３．８８ｍｍｏｌ／Ｌ开始给糖时才给钾。除非有尿闭、肾衰竭，而血钾大于６．０ｍｍｏｌ／Ｌ时则宜暂停，严密观察，候机再用。

（三）胰岛素

胰岛素治疗是高渗性高血糖状态治疗中有别于非糖尿病高渗性昏迷之处，后者高渗是由于高钠所致，因此单纯给予低渗盐水即可，而前者的高渗主要由高血糖所致，故需加用胰岛素。高渗性高血糖状态患者对胰岛素敏感，在使用胰岛素时必须很谨慎。

对严重高血糖患者，最初用大剂量胰岛素可能有害，因患者有高血糖、休克、少尿，大剂量胰岛素使血糖迅速下降可造成血压更低，尿更少，因而加重病情，高血糖只有在再水化时才下降。这里部分是由于稀释，部分是由肾脏排出，部分是由于渗透压好转，胰岛素分泌增加，糖利用增加所致，因为高渗本身就抑制胰岛素释放。

血浆胰岛素的半衰期只有４～５ｍｉｎ，单用静脉冲击注射治疗需反复注射来保持有效的血浆胰岛素浓度。皮下注射吸收慢，半衰期约４ｈ，肌肉注射胰岛素的速度介于皮下和静脉注射之间，半衰期约２ｈ。故现主张用小剂量普通胰岛素静脉滴注，每小时４～６Ｕ。这样，可节省胰岛素，并可避免低血糖。

应用小剂量胰岛素治疗的原则与糖尿病酮症相仿。一般每增高血糖５．５５ｍｍｏｌ／Ｌ（１００ｍｇ／ｄｌ）给正规胰岛素１０Ｕ，如有严重失水、循环衰竭可经静脉滴注或每１～２ｈ静脉推注，或先给予负荷量静脉推注（１０～２０Ｕ），继以肌注或皮下注射；但如循环衰竭、皮下吸收不良者应以静滴为妥。每小时剂量亦为５～１０Ｕ，较糖尿病酮症酸中毒用量为小。如有高渗酮症酸中毒同时并存者则可能需要剂量较大，但如剂量过大，血糖下降太快太多，亦可酿成脑水肿，提高病死率，必须防止。

治疗过程中应积极监测血糖、血渗透压、血钾等，如血糖下降至１３．８８ｍｍｏｌ／Ｌ而下降较快者，有时须暂停胰岛素，或将剂量减半，或延长注射期，渐过渡到常规胰岛素治疗。有相当部分２型糖尿病患者，病情好转后可不用胰岛素。

（四）并发症的治疗

各种并发症特别是感染往往是患者后期死亡的原因，因此对合并症从一开始就应特别重视，特别是有感染者一开始就应给予大剂量有效的抗生素治疗。

由于高渗性高血糖状态多发生于老年人，如Ａｒｉｅｆｆ等指出，即使诊断迅速，治疗积极，高渗性高血糖状态的死亡率在老年人仍相当高约为２０％，而在青年人只约２％（早年报道达４０％～７０％）。大多数患者死于合并疾病而非高渗性高血糖状态本身。

高渗性高血糖状态患者最常见的合并疾病为急性呼吸窘迫综合征、慢性肾功能不全、革兰阴性菌肺炎、胃肠道出血、革兰阴性菌败血症和心脏病。高血糖而无意识改变的患者生存率高些，其合并疾病也较轻，需要的液体量和胰岛素量均较小。在纠正脱水和高渗后，肾功能仍异常，表明原来有肾脏病，如感染、急性乳头坏死等。如在适当的补液和抗生素治疗后，血压仍低，同样表明存在某些基础病，如心肌梗死、肾上腺功能不全或胰腺炎。

因此重要的是尽力防止诱发高渗性高血糖状态，这要求各科临床医师在治疗老年患者时，无论有无糖尿病病史都要警惕和避免一切可能导致发生高渗性高血糖状态的诱因，以防止本病的发生。