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第三节 慢性肾衰竭（第3页）

３）代谢性酸中毒。轻度酸中毒口服碳酸氢钠１～２ｇ，３次／ｄ即可。二氧化碳结合力＜１３．５ｍｍｏｌ／Ｌ时，应静脉补碱。要提高ＣＯ２ＣＰ毒１ｍｍｏｌ／Ｌ需５％碳酸氢钠０．５ｍｌ／ｋｇ。为防止纠正酸中毒引起血游离钙下降，发生手足抽搐，可给予１０％葡萄糖酸钙１０ｍｌ缓慢静注。当ＣＯ２ＣＰ＜１３ｍｍｏｌ／Ｌ，且ｐＨ＜７．２５时应积极血液透析治疗。

４）高磷、低钙血症，继发性甲状旁腺功能亢进（ＳＨＰＨ）的治疗。根据ＣＫＤ的不同分期，要求血ｉＰＴＨ及血钙、磷维持在目标范围（表６－２）。钙磷乘积应＜５５ｍｇ２／ｄｌ２（４．５２ｍｍｏｌ２／Ｌ２）。

表６－２　ＣＫＤ不同时期ｉＰＴＨ及血钙、磷水平的目标范围ＣＫＤ

分期ＰＴＨ目标范围钙磷维持水平ＣａＰ

３期３．８５～７．７ｐｍｏｌ／Ｌ２．１０～２．３７ｍｍｏｌ／Ｌ０．８７～１．４９ｍｍｏｌ／Ｌ４期７．７０～１２．１ｐｍｏｌ／Ｌ同上５期１６．５０～３３．０ｐｍｏｌ／Ｌ２．１０～２．５４ｐｍｏｌ／Ｌ１．１３～１．７８ｍｍｏｌ／Ｌ血钙应以矫正钙浓度为标准矫正钙＝血清总钙＋０．８（４～血清白蛋白浓度ｇ／ｄｌ）５期血钙、磷浓度应尽量接近目标值的低限为佳。

降低血磷：每日饮食中磷的摄入量控制在１０００ｍｇ以内；饮食限磷不能控制血磷在靶目标范围者，可使用含钙的磷结合剂（如碳酸钙、醋酸钙等），于餐中服用，可最大程度发挥降血磷作用（为防止高血钙，由含钙的磷制剂提供的总钙量不应超过１５００ｍｇ／ｄ，包括饮食在内的总钙摄入量应低于２０００ｍｇ／ｄ），有高血钙适应选择不含钙的磷结合剂，如Ｒｅｎａｇｅｌ（ＳｅｖｅｌａｍｅｒＨＣＬ）、碳酸镧等；经上述措施及充分透析仍然有严重的高血磷，可短期（３～４周）使用含铝的磷结合剂，然后改用其他制剂，此外，充分透析可增加透析对磷的清除，有助于控制透析间期的血磷水平。

调整血钙：ＣＫＤ各期患者均应维持血钙在靶目标值范围。

对于低血钙伴有低钙血症或ｉＰＴＨ高于目标值范围，可补充钙剂或使用活性维生素Ｄ制剂，同时必须防止高血钙；透析患者血钙浓度＞２．５４ｍｍｏｌ／Ｌ时应采取措施，如减少或停用含钙制剂及活性维生素Ｄ、使用低钙透析液（１．２５ｍｍｏｌ／Ｌ或更低），使血钙尽量接近正常低值。

活性维生素Ｄ的应用：应根据ｉＰＴＨ的水平，合理应用活性维生素Ｄ时，应监测血ｉＰＴＨ、钙、磷水平，调整药物剂量。目前国内的活性维生素Ｄ制剂有１，２５（ＯＨ）２Ｄ３及１－羟维生素Ｄ３。下面就１，２５（ＯＨ）２Ｄ３的应用方法推荐如下所示。

第一，小剂量维持疗法：主要适用于轻度ＳＨＰＴ患者或中重度患者的维持治疗阶段。用法：０．２５ｇ，每天１次，口服。若能使ｉＰＴＨ降至目标范围，可减少原剂量的２５％～５０％，甚至隔日服用，并根据ｉＰＴＨ水平，逐渐调整剂量，避免ｉＰＴＨ水平过度下降及反跳，直至以最小剂量维持ｉＰＴＨ在目标值范围。如果ｉＰＴＨ水平无明显下降，则增加原来剂量的５０％，治疗４～８周后ｉＰＴＨ仍无下降或达到目标范围，可试用大剂量间歇疗法。

第二，大剂量间歇疗法（冲击疗法）：主要适用于中重度ＳＨＰＴ患者。用法：ＰＴＨ２００～３００ｐｇ／ｍｌ，每次１～２ｇ，每周２次，口服；ＰＴＨ５００～１０００ｐｇ／ｍｌ，每次２～４ｇ，每周２次，口服；ＰＴＨ＞１０００ｐｇ／ｍｌ，每次４～６ｇ，每周２次，口服。应注意如果经治疗４～８周后，ｉＰＴＨ水平没有明显下降，则每周１，２５（ＯＨ）２Ｄ３的剂量增加２５％～５０％；一旦ｉＰＴＨ降至目标范围，可减少原剂量的２５％～５０％，并根据ｉＰＴＨ水平，不断调整１，２５（ＯＨ）２Ｄ３剂量。最终选择最小的１，２５（ＯＨ）２Ｄ３剂量间断或持续给药，维持ｉＰＴＨ在目标范围。

应用活性维生素Ｄ治疗时ｉＰＴＨ、钙、磷水平的监测。对于ＣＫＤ３、４期患者，血钙、磷在最初治疗的３个月内至少每月测定１次，以后可改为每３个月测１次；血清ｉＰＴＨ在最初治疗的６个月内至少每月测定１次，以后可改为每３个月测１次。对于ＣＫＤ５期患者：血钙、磷在最初治疗的１～３个月内至少每２周测定１次，以后可改为每个月测１次；血清ｉＰＴＨ在治疗的前３个月内至少每月测定１次（最好每２周测定１次），当达到目标范围后，可每３个月测１次。在用低钙透析液、含钙的磷结合剂、大剂量活性维生素Ｄ冲击治疗或体内血钙、磷、ｉＰＴＨ变化大时，应根据病情相应增加血钙、磷和ｉＰＴＨ的监测频率，及时调整剂量。

应用活性维生素Ｄ常见的不良反应及其对策：常见的不良反应，升高血钙及血磷。此外，活性维生素Ｄ应用不当可使ｉＰＴＨ过度抑制，则可能导致动力缺失型骨病发生。

对策为严密监测血钙、磷、ｉＰＴＨ及钙磷乘积水平。若有血磷升高，首先积极降磷。如血钙＞２．５４ｍｍｏｌ／Ｌ，应减少或停用含钙的磷结合剂：有条件时使用不含钙的磷结合剂。严重高血钙时应减量或停用活性维生素Ｄ，待血钙恢复正常再重新开始使用。透析患者，根据血钙水平可使用低钙透析液（或更低）透析，透析过程中应密切监测患者的症状及血压。

经过规范的药物治疗仍不能控制的，伴有高钙、高磷的严重继发性甲状旁腺功能亢进患者，ｉＰＴＨ持续＞８００ｐｇ／ｄｌ，以及经同位素或超声检查证实存在甲状旁腺腺瘤或结节者，建议实施甲状旁腺次全切除术或甲状旁腺全切加自体移植术。手术切除甲状旁腺是最后治疗阶段。当血ＰＴＨ显著增高，骨活检示纤维性骨炎，并出现下列情况之一时应考虑甲状旁腺次全切除或全切除加自体前臂移植：持续性高血钙；重度难治性瘙痒；钙磷乘积高于７０～８０，伴广泛性骨外钙化；骨关节痛、骨折或畸形进行性加重；钙化防御；肾移植后持续高血钙１年以上。

２．肾性贫血。对于肾性贫血应积极纠正。治疗贫血的靶目标值为血红蛋白（Ｈｂ）１１０～１２０ｇ／Ｌ、红细胞压积（Ｈｃｔ）３３％～３６％。治疗方案应采取综合措施，包括给予ＥＰＯ、铁剂、叶酸、维生素Ｂ１２等药物，充分透析，肾移植，充分的营养素摄入，少量输血，防止和纠正代谢性酸中毒及电解质失衡，防治感染，防治出血倾向等。其中ＥＰＯ治疗及铁剂的治疗最重要。

（１）ＥＰＯ的应用。

１）ＥＰＯ的使用指征。Ｈｂ＜１００ｇ／Ｌ、Ｈｃｔ＜３０％且能排除缺铁及其他原因引起贫血的原因或疾病，则有使用ＥＰＯ的指征。

２）使用剂量。开始剂量为５０～８０Ｕ／ｋｇ，每周３次，在使用ＥＰＯ过程中，治疗开始或剂量变化时应每１～２周检查Ｈｂ一次，直至达到稳定水平。以每周Ｈｂ上升２～５ｇ／Ｌ（或Ｈｃｔ上升１％）为宜，当Ｈｂ水平和ＥＰＯ剂量达到稳定时，可每２～４周检查Ｈｂ一次。可根据疗效反应调整用药剂量，做到治疗剂量个体化。在初始治疗或剂量增加２～４周后，若Ｈｃｔ上升＜２％，则ＥＰＯ剂量应增加５０％。如果起始治疗后或剂量增加后ｂ每月上升＞３０ｇ／Ｌ或Ｈｂ超过靶值，应将ＥＰＯ剂量减少２５％。当Ｈｂ达到靶值后，ＥＰＯ维持剂量可减至原剂量的２／３～３／４。

３）ＥＰＯ抵抗。指任何患者当ＥＰＯ剂量＞每周３００Ｕ／ｋｇ，静脉应用达４５０Ｕ／ｋｇ，仍不能使值达标或维持目标值水平即存在抵抗。引起抵抗的原因很多，最常见的原因是绝对或功能铁缺乏，除此之外透析不充分、失血、感染、炎症、恶性肿瘤、甲旁亢伴骨髓纤维化、铝中毒、维生素Ｂ１２或叶酸缺乏、溶血、红细胞酶的缺乏及血红蛋白病等。

４）ＥＰＯ的不良反应。约２０％患者在ＥＰＯ治疗过程中（尤其治疗头３月Ｈｂ上升期内）会出现高血压，若高血压控制不佳还可能发生癫痫。血压升高的机制比较复杂，一般认为与Ｈｂ升高，缺氧改善，血管张力增加相关；也与内皮素释放增多、一氧化氮生成减少、及血管对去甲肾上腺素敏感性增高相关。此时应及时给予或增加降压药物治疗。适当减少ＥＰＯ用量，透析患者增加透析超滤除水量，均有助于降压。ＥＰＯ治疗的另一个不良反应是血液透析患者血管瘘血栓形成，其机理可能与ＥＰＯ治疗后Ｈｂ上升血液黏稠度增加及血小板功能改善相关。口服双嘧达莫可减少血栓发生。用ＥＰＯ治疗时还可能出现血液透析效率减低现象，血清肌酐、尿素氮、血钾及血磷的清除率可下降１０％左右，这可能与血液透析器发生凝血相关。

（２）铁剂的应用：慢性肾衰竭患者因铁吸收能力下降、反复抽血化验及血液透析失血（透析回血时管路中总会有残血丢失）而常出现铁缺乏，再者ＥＰＯ治疗后机体对铁的需求量增大，故维持机体铁的平衡至关重要。铁缺乏分为绝对铁缺乏及功能铁缺乏，前者指铁储存不足，此时血清铁蛋白浓度（ＳＦ）＜１００μｇ／Ｌ；后者指可利用铁不足，此时低色素性红细胞百分比＞１０％，或转铁蛋白饱和度（ＴＡＳＴ）＜０．２。

补铁治疗的靶目标为：最适ＳＦ为２００～５００μｇ／Ｌ，不超过８００μｇ／Ｌ；最适ＴＡＳＴ为０．３～０．４，不超过０．５；低色素性红细胞百分比应＜２．５％。补铁途径主要有静脉及口服两种。血液透析及重症贫血患者应首选静脉补铁，而透析前及腹膜透析的轻症贫血患者可首先试用口服补铁。

１）静脉铁剂的使用。血液透析患者可于每次透析时从血管通路给予２０～４０ｍｇ蔗糖铁或葡萄糖酸铁，也可每周静脉点滴一次１００～２００ｍｇ蔗糖铁或右旋糖酐铁。透析前及腹膜透析患者可每周或隔周静脉缓慢滴注２００～５００ｍｇ蔗糖铁或２００～１０００ｍｇ右旋糖酐铁。

目前静脉铁剂有右旋糖酐铁、葡萄糖酸铁及蔗糖铁等制剂。

右旋糖酐铁的主要不良反应是过敏反应，严重过敏可危及生命（为此用药前必须做过敏试验）；葡萄糖酸铁的铁离子释放快，如果过量将引起急性铁中毒（为此一次最大注射量仅为６２．５ｍｇ）；蔗糖铁罕见过敏反应，也不易引起急性铁中毒，最为安全。

２）口服铁剂的使用方法。口服铁剂的种类很多，要熟知各种铁剂中的元素铁含量（见表６－３），成人每日口服元素铁剂量２００ｍｇ，分２～３次口服，儿童２～３ｍｇ／（ｋｇ·ｄ），口服铁剂在空腹及不与其他药物同服时吸收最好。口服铁吸收差，疗效欠可靠，且某些铁剂胃肠反应大，不易耐受，是其缺点。

表６－３　各种口服铁剂中元素铁的含量口服剂型（未加维生素或叶酸）剂量（ｍｇ）元素铁含量（ｍｇ）葡萄糖酸亚铁３２５３５

硫酸亚铁３２５６５

富马酸亚铁３２５１０８

３）无论静脉或口服补铁，均应定期检测ＳＦ、ＡＴＳＴ或低色素性红细胞百分比（最初每１～２个月、Ｈｂ达标后每３～６个月检测一次），以便调整铁剂用量。

３．心血管并发症

（１）高血压：应限制钠盐摄入；可选用利尿剂，中度以上高血压可使用袢利尿剂，如呋塞米２０～４０ｍｇ，２～３次／ｄ；其他降血压药物的选用与一般高血压治疗相同，当应用ＡＣＥＩ或ＡＲＢ类药物时要注意监测血钾及血肌酐。

（２）尿毒症性心包炎：限制钠水的摄入，宜早期充分透析治疗，若透析过程中心包炎仍加重要注意除外其他原因，如结核、细菌感染等。当出现心包填塞征象时需紧急进行心包穿刺或心包切开引流。

（３）心力衰竭：与一般心力衰竭治疗相同，可选用洋地黄类药物，宜选用洋地黄毒苷，但疗效欠佳。特别应强调清除钠水潴留，使用较大剂量袢利尿剂，经处理仍不能缓解病情应尽早透析超滤。

（４）心律失常：多因电解质、酸碱平衡紊乱所诱发，应在纠正代谢紊乱前提下选用抗心律失常药物。