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第二节 慢性阻塞性肺疾病（第2页）

（１）慢性支气管炎：本病与阻塞性肺气肿有许多相似之处，如均多见于中年以上长期吸烟男性，均有咳嗽、咳嗽等，但与肺气肿相比，慢性支气管炎患者发病常有明显季节性。如果没有合并肺气肿则无活动（或运动）后气短病史，体检时无肺气肿体征，胸部Ｘ线检查仅有肺纹理增多、粗乱，无肺气肿征象。肺功能测定时肺容积指标（ＶＣ、ＦＲＣ、ＲＶ、ＴＬＣ）无明显增加，ＤＬｃｏ不降低。

（２）支气管哮喘：哮喘发作时，尤其是重度发作时可出现过度充气体征，胸部Ｘ线检查酷似肺气肿，同时肺功能测定结果显示肺容积指标明显升高。但是两者并不难鉴别，动态观察可发现待哮喘缓解后，或有效治疗后哮喘患者过度充气体征消失，Ｘ线片恢复正常，肺功能测定的肺容积指标也恢复正常。另外即使在哮喘急性发作时期ＤＬｃｏ很少降低，这一点与肺气肿不同。此外哮喘患者多在儿童时期发病，发作常有明显诱因，病情常有显著可逆性，支气管舒张试验阳性，而肺气肿多无上述特点。

（３）弥漫性肺间质纤维化：本病与肺气肿最容易混淆的是这类患者也可有咳嗽、活动后气短。但本病可发生于任何年龄，病程较短，病情进展较快，常有乏力、刺激性干咳，中、重度患者肺体积变小，于双肺或肺底可闻及具有特征性的Ｖｅｌｃｒｏ音。

可见杵状指（趾）。Ｘ线胸片早期者双下肺野呈毛玻璃样，之后可出现典型的弥漫性网状和结节影。后期结节影增粗，并出现环状透亮区（蜂窝肺），胸部ＨＲＣＴ检查对本病诊断具有更大意义，可显示典型的结节改变。肺功能测定显示为限制性通气功能障碍，肺容积变小，而ＦＥＶ１／ＦＶＣ％正常或增高。动脉血气分析显示为单纯低氧血症，部分患者可能查出导致肺间质纤维化的原因。

（４）自发性气胸：肺气肿患者常易合并肺大疱，而巨型大型肺气肿与自发性气胸颇难鉴别。前者病史较长，症状进展缓慢，有时可无症状而是在胸部Ｘ线检查时发现的。而自发性气胸起病急骤，多有突发性剧烈的胸膜性胸痛和呼吸困难（慢性包裹性气胸者可无症状），体检时可见气管向健侧偏移，患侧局部胸廓膨隆，呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊鼓音，呼吸音减弱或消失，语音传导减弱，Ｘ线胸透可进一步证实。引流治疗后病情明显缓解。胸部Ｘ线检查时大泡性肺气肿气腔呈圆形或卵圆形，底缘向下凹陷，下缘外上方可见有肺组织，大泡内可见肺泡隔或血管的残留影，而包裹性气胸时的外下方气影向外下方倾斜，肋膈角内可见液平面，胸透时转动患者体位、断层片、尤其是胸部ＣＴ检查，有助于两病的进一步诊断。

（三）严重度分级标准

ＣＯＰＤ严重度分级标准见表２－１。

表２－１　ＣＯＰＤ临床严重度分级标准级别分级标准

Ⅰ级（轻度）　ＦＥＶ１／ＦＶＣ％＜７０％　ＦＥＶ１≥８０％预计值

有或无慢性咳嗽、咯痰症状

Ⅱ级（中度）　ＦＥＶ１／ＦＶＣ％＜７０％３０％≤ＦＥＶ１＜８０％预计值（ⅡＡ级：５０％≤ＦＥＶ１＜８０％预计值ⅡＢ级：３０％≤ＦＥＶ１＜５０％预计值）　有或无慢性咳嗽、咯痰症状

Ⅲ级（重度）　ＦＥＶ１／ＦＶＣ％＜７０％ＦＥＶ１＜３０％预计值或ＦＥＶ１＜５０％预计值伴呼吸衰竭或右心衰竭的临床征象　　【治疗】

ＣＯＰＤ急性加重且病情严重者需住院治疗。

（一）ＣＯＰＤ急性加重到医院就诊或住院进行治疗的指征１．症状显著加剧，如突然出现的静息状态下呼吸困难。

２．出现新的体征（如发绀、外周水肿）。

３．原有治疗方案失败。

４．有严重的伴随疾病。

５．新近发生的心律失常。

６．诊断不明确。

７．高龄患者的ＣＯＰＤ急性加重。

８．院外治疗不力或条件欠佳。

（二）ＣＯＰＤ急性加重收入重症监护治疗病房的指征１．严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳。

２．精神紊乱，嗜睡，昏迷。

３．经氧疗和无创正压通气后，低氧血症（ＰＯ２＜５０ｍｍＨｇ）仍持续或呈进行性恶化，和（或）高碳酸血症（ＰａＣＯ２＞７０ｍｍＨｇ）严重或恶化，和（或）呼吸性酸中毒（ｐＨ＜７．３）严重或恶化。

（三）ＣＯＰＤ急性加重期住院患者的处理方案１．根据症状、动脉血气、Ｘ线胸片等评估病情的严重程度。

２．控制性氧疗并于３０ｍｉｎ后复查血气。

３．应用支气管扩张剂。增加剂量或频率；联合应用β２受体兴奋剂和抗胆碱能药物；使用贮雾器或气动雾化器；考虑静脉加用茶碱类药物。

４．口服或静脉加用糖皮质激素。

５．细菌感染是ＣＯＰＤ急性加重的重要原因，应密切观察细菌感染征象，积极、合理地使用抗菌药。

６．考虑应用无创性机械通气。

７．整个治疗过程中应注意水和电解质平衡和营养状态；识别和处理可能发生的并发症（如心力衰竭、心律失常等）。

（四）ＣＯＰＤ加重期的主要治疗方法１．控制性氧疗。氧疗是ＣＯＰＤ加重期患者住院的基础治疗。

ＣＯＰＤ加重期患者氧疗后应达到满意的氧和水平（ＰａＯ２＞６０ｍｍＨｇ或ＳａＯ２＞９０％），但应注意可能发生潜在的ＣＯ２潴留。

给氧途径包括鼻导管或Ｖｅｎｔｕｒｉ面罩，Ｖｅｎｔｕｒｉ面罩更能精确的调节吸入氧浓度。氧疗３０ｍｉｎ后应复查动脉血气以确认氧合是否满意及是否发生ＣＯ２潴留或酸中毒。

２．选用抗菌药。当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增加及脓性痰时，应根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗菌药。ＣＯＰＤ患者多有支气管—肺部感染反复发作及反复应用抗菌药病史，且部分患者合并有支气管扩张，因此这些患者感染的耐药情况较一般肺部感染患者更为严重。长期应用广谱抗菌药和糖皮质激素易致真菌感染，以采取预防和抗真菌措施。

３．选用支气管舒张剂