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第三节 支气管哮喘（第6页）

（３）无需哮喘而急诊。

（４）基本不需要要使用β２受体激动剂。

（５）没有活动（包括运动）限制。

（６）ＰＥＦ昼夜变异率低于２０％。

（７）ＰＥＦ正常或接近正常。

（８）药物不良反应最少或没有。

３．哮喘管理。首次在以下三个方面进行阐述：（１）建立医患之间的合作关系。

（２）确定并减少危险因素接触。

（３）评估、治疗和监测。再次强调建立医患之间合作关系的重要性。

认为是实现有效的哮喘管理的首要措施。其目的是指导患者自我管理，对治疗目标达成共识，制定个体化的书面管理计划，包括自我监测、对治疗方案和哮喘控制水平定期评估、在症状和（或）最大呼气流量（ＰＥＦ）提示哮喘控制水平变化的情况下，针对控制水平及时调整治疗以达到哮喘控制。

参照ＧＩＮＡ文件提出了哮喘长期管理的循环模式图，即评估、治疗和监测。认为哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘控制。

大多数患者或其家属通过医患合作制定的药物干预策略，能够达到这一目标，患者治疗的起始及调整是以患者的哮喘控制水平为基础，包括评估哮喘控制、治疗以达到控制，以及监测以维持控制这样一个持续循环过程。

４．治疗哮喘的药物。分为控制性药物和缓解性药物。

（１）控制性药物：是指需要长期每天使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，代表性药物为糖皮质激素吸入剂（ＩＣＳ）等。

糖皮质激素（简称激素）是最有效的抗变态反应炎症的药物。主要作用机理包括干扰花生四烯酸代谢，减少白三烯和前列腺素的合成；抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化；抑制细胞因子的合成；减少微血管渗漏；增加细胞膜上给药途径包括β２受体的合成等。

１）吸入给药。吸入型糖皮质激素是长期治疗持续性哮喘的首选药物。通过吸气过程给药，药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少；通过消化道和呼吸道进入血液药物的大部分被肝脏灭活，因此全身不良反应较少。目前上市的药物中，以二丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松和布地奈德的全身不良反应较少。常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系，见表２－８。

表２－８　常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系药物低剂量（μｇ）中剂量（μｇ）高剂量（μｇ）二丙酸倍氯米松２００～５００５００～１０００＞１０００布地奈德２００～４００４００～８００＞８００丙酸氟替卡松１００～２５０２５０～５００＞５００２）口服给药。一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、泼尼松龙或甲基泼尼松龙等。

３）静脉用药。严重急性哮喘发作时，应经静脉给予大剂量琥珀酸氢化可的松或甲基泼尼松龙。地塞米松抗炎作用较强，但由于血浆和组织中半衰期长，对脑垂体—肾上腺轴的抑制时间长，故应尽量避免使用或短时间使用。

（２）缓解性药物：是指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，代表性药物为速效β２受体激动剂吸入剂等。

１）β２受体激动剂。过对气道平滑肌和肥大细胞膜表面的β２受体的兴奋，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等，缓解哮喘症状。

此类药物较多，可分为短效（作用维持４～６ｈ）和长效（维持１２ｈ）β２受体激动剂。后者又可分为速效（数分钟起效）和缓慢起效（半小时左右起效）两种。具体分类见表２－９，用药途径主要包括吸入、口服两种。

短效β２受体激动剂：常用的药物如沙丁胺醇（ｓａｌｂｕｔａｍｏｌ）和特布他林（ｔｅｒｂｕｔａｌｉｎ）等。

表２－９　吸入β２受体激动剂的分类表起效时间作用维持时间

短效长效

速效沙丁胺醇福莫特罗

特布他林

班布特罗

非诺特罗

丙卡特罗

慢效沙美特罗

长效β２受体激动剂：这类β２受体激动剂的分子结构中具有较长的侧链，因此具有较强的脂溶性和对β２受体较高的选择性。

其舒张支气管平滑肌的作用可维持１２ｈ以上。目前在我国上市的吸入型长效β２受体激动剂有２种。

沙美特罗（ｓａｌｍｅｔｅｒｏｌ）：经气雾剂或碟剂装置给药，给药后３０ｍｉｎ起效，平喘作用维持１２ｈ以上。推荐剂量每次５０μｇ，每日２次吸入。

福莫特罗（ｆｏｒｍｏｔｅｒｏｌ）：经都保装置给药，给药后３～５ｍｉｎ起效，平喘作用维持８～１２ｈ以上。平喘作用具有剂量依赖性，推荐剂量４．５～９μｇ，每日２次吸入。

２）茶碱。茶碱具有舒张支气管平滑肌作用，并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。有研究资料显示，低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用。

口服给药：包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱。用于轻度、中度哮喘发作和维持治疗。一般剂量为每日６～１０ｍｇ／ｋｇ。控（缓）释型茶碱口服后昼夜血药浓度平稳，平喘作用可维持１２～２４ｈ，尤适用于夜间哮喘症状的控制。茶碱与糖皮质激素和抗胆碱药物联合应用具有协同作用。但本品与β２受体激动剂联合应用时易于诱发心律失常，应慎用，并适当减少剂量。