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第七节 急性胰腺炎（第1页）

概述】

急性胰腺炎（ａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ，ＡＤ）是胰腺的急性炎症，轻症急性胰腺炎为自限性，无明显的器官功能障碍，对液体治疗反应良好，一般数日可完全恢复；重症急性胰腺炎则有胰腺坏死、出血，炎症可波及胰周组织，甚至累及远处器官，可出现局部并发症，如胰腺坏死、胰腺假性囊肿、胰腺脓肿等，亦可并发多器官功能衰竭，死亡率为１０％～２０％。急性胰腺炎最常见的病因为胆囊炎、胆石症，其次为大量饮酒和暴饮暴食。

【临床表现】

急性胰腺炎的临床表现的轻重与其病因、病情的严重程度、治疗是否及时等因素有关。

（一）症状

１．腹痛。９５％的ＡＰ患者有腹痛，多呈突然发作，与饱餐和酗酒有关（与酗酒有关的ＡＰ的临床症状常出现在酒后１２～３６ｈ）。腹痛性质为持续性刀割样；腹痛以上腹为多，其次为右或左上腹、脐周和下腹部极少见，５０％患者的腹痛可向左背部放射，呈“一”字样分布；疼痛时蜷曲体位和前倾体位可使疼痛缓解。腹痛通常可持续４８小时，偶可超过１周。

２．呕吐。酒精性胰腺炎患者的呕吐常于腹痛时出现，胆源性胰腺炎患者的呕吐常于腹痛发生后出现，少数严重急性胰腺炎患者并发麻痹性肠梗阻或腹膜炎时，呕吐更甚。

３．发热。多为中度发热，少数为高热，一般持续３～５ｄ。如发热不退或逐日升高，尤其持续２～３周以上者，要警惕胰腺脓肿可能。发热由胆管感染或胰腺炎症、坏死组织的吸收等引起。

４．黄疸。黄疸可于发病后１～２ｄ出现，常为暂时性阻塞性黄疸。黄疸发生主要由于肿大的胰头部压迫了胆总管所致。如病后５～７ｄ出现黄疸者，多由于胰腺假性囊肿或脓肿压迫胆总管所致。并发存在的胆管病变如胆石症和胆管炎症亦是黄疸的常见原因。少数患者后期可因并发肝损害而引起肝细胞性黄疸。

５．低血压或休克。少数急性胰腺炎患者随着病情加重而出现血压下降乃至休克，多数为出血坏死性胰腺炎。有极少数休克可突然发生。

（二）体征

急性水肿型胰腺炎腹部体征较轻，多数有上腹压痛，可有腹胀，肠鸣音减少。出血坏死型胰腺炎出现急性腹膜炎体征，伴麻痹性肠梗阻而有腹胀、肠鸣音减弱甚至消失。可叩击出移动性浊音。腹水常为血性，淀粉酶明显升高。少数重型患者出现两侧肋腹部皮肤蓝—棕色斑（Ｇｒｅｙ－Ｔｕｒｎｅｒ征）或脐周皮肤蓝—棕色斑（Ｃｕｌｌｅｎ）。起病后２～４周发生胰腺及周围脓肿或假囊肿时，上腹可能触及肿块。

【检查】

（一）体格检查

１．上腹部或左上腹部压痛，重症者同有局部或全腹肌紧张、反跳痛，可有程度不同的腹胀。

２．部分患者巩膜、皮肤黄染。

３．重症患者则有肠鸣音减弱或消失，腹部移动性浊音，少数重症患者有时可见有两侧肋腹部皮肤蓝—棕色斑（Ｇｒｅｙ－Ｔｕｒｎｅｒ征）或脐周皮肤蓝—棕色斑（Ｃｕｌｌｅｎ征）。并发左侧肺底不张或肺炎时，则左侧胸部呼吸音减弱或消失，部分患者可闻及湿性音。

４．重症者可有血压下降、呼吸困难、脉搏增快、神志不清等。

５．病情发展，可有胰腺囊肿、胰腺脓肿等并发症，上腹部可触及肿块。

（三）辅助检查

１．血常规。多数白细胞计数增高（＞１０×１０９／Ｌ），重症者可＞２０×１０９／Ｌ，血红蛋白下降，如患者有大量脱水，则血细胞比容可增高。

２．淀粉酶。血淀粉酶常在起病后６～１２ｈ升高，４８ｈ开始下降，持续３～５ｄ。血淀粉酶活性增高≥正常值上限的３倍以上则有较大诊断价值。尿淀粉酶因影响因素较多。目前认为尿淀粉酶测定的变化仅做参考。

３．血清脂肪酶。血清脂肪酶常在病后２４～７２ｈ开始升高，持续７～１０ｄ，对发病后就诊较晚的急性胰腺炎患者诊断具有重要临床价值，尤其是血清淀粉酶活性已经下降至正常，或其他原因引起的血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶的检测对本病有诊断价值。

４．血清标志物。Ｃ－反应蛋白（ＣＲＰ）对判断急性胰腺炎病情很有帮助，发病后７２ｈＣＲＰ＞１５０ｍｇ／Ｌ则提示胰腺组织坏死可能。

动态测定血清白介素－６（ＩＬ－６）水平增高，提示预后不良。

５．血液生化。血糖可升高，部分患者血甘油三酯升高；部分患者血钾下降，重症者血钙下降，如低于１．７５ｍｍｏｌ／Ｌ，则提示预后不良。如有肾功能不全，则血钾升高。如为胆源性引起本病，则血清胆红素、碱性磷酸酶、转氨酶等升高。

【诊断常规】

（一）诊断要点

１．突然发生在左上腹部疼痛，伴有恶心、呕吐、发热等。

２．腹胀，部分患者上腹部压痛、局部肌紧张、反跳痛等。

３．血淀粉酶增高≥正常值上限的３倍，血白细胞显著升高。

４．腹部Ｂ超、ＣＴ等影像检查证实有胰腺肿大、胰周积液、胰腺坏死等。

５．发病前可能有暴饮暴食、酗酒等病史。

６．如有下列临床征象之一的，拟诊重症胰腺炎。①全腹剧痛伴压痛及反跳痛。②烦躁不安、四肢厥冷、皮肤出现淤点等症状。③血钙＜２ｍｍｏｌ／Ｌ。④腹穿抽出高淀粉酶活性的腹水。

⑤有肠鸣音减弱或消失、肠胀气等麻痹性肠梗阻的征象。⑥腹部见有Ｇｒｅｙ－Ｔｕｒｎｅｒ征或Ｃｕｌｌｅｎ征。⑦有呕血及黑便等消化道出血。⑧低氧血症（ＰａＯ２＜６０ｍｍＨｇ）。⑨白细胞计数＞１８×１０９／Ｌ。⑩尿素氮＞１４．３ｍｍｏｌ／Ｌ。○１１血糖＞１１．２ｍｍｏｌ／Ｌ（无糖尿病史）。○１２少尿或无尿等（＜４００ｍｌ／ｄ）等。

（二）鉴别诊断

１．溃疡穿孔。多有溃疡病史，剧烈腹痛伴肌紧张，肝浊音区消失，Ｘ线可见膈下游离气体，血清淀粉酶升高一般不超过５００Ｕ。

２．胆囊炎、胆石症。多为右上腹痛，放射累及右肩，过去反复发作，黄疸及Ｍｕｒｐｈｙ征阳性，Ｘ线检查可有胆石及胆囊炎征象。

３．急性肠梗阻。脐周为主的阵发性绞痛、腹胀，肠型及高调肠鸣音，血淀粉酶仅轻度升高，Ｘ线平片示肠梗阻征象。

４．心肌梗死。老年人具有冠心病史，突发心前区、剑突下剧痛，伴随气短而消化道症状少见，心电图、心肌酶学检查有助诊断。