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第五节 上消化道出血（第3页）

需要长期服用非甾体抗炎药者，一般推荐同时服用ＰＰＩ或黏膜保护剂。

（三）门脉高压食管胃底静脉曲张出血的治疗１．急性静脉曲张出血的药物治疗（１）生长抑素：（施他宁、奥曲肽等）是临床上最广泛用于治疗急性静脉曲张出血的药物之一，前者为１４肽天然生长抑素，后者为８肽生长抑素同类物，它们能有效的降低门脉压，减少门脉血流。用法：施他宁（ｓｏｍａｔｏｓｔａｔｉｎ）２５０μｇ负荷剂量静脉缓注，继以每小时２５０μｇ持续静脉滴注，如果两次点滴间隔中断３～５ｍｉｎ，应再次缓慢静脉注射２５０μｇ，以保证连续治疗。一般连续给药４８～７２ｈ。奥曲肽（ｏｃｔｒｅｏｔｉｄｅ）１００μｇ负荷剂量静脉缓注，继以每小时２５～５０μｇ持续静脉滴注，连续给药４８～７２ｈ，有效后可减为半量，１～２ｄ后停药。

上述两种药物有相似不良反应，如恶心、呕吐、高血糖等，以及其他少见的不良反应，包括低血糖、腹部痉挛、腹泻、室上性心动过速、心动过缓等。有个案报道，使用奥曲肽后患者出现肺水肿、肠麻痹和肝脏毒性，使用过程中应注意观察。但由于该类药物不伴全身血流动力学改变，短期使用几乎没有严重不良反应。

（２）血管收缩药：通过对内脏血管的收缩作用，减少门脉血流量，降低门脉及侧支循环的压力。目前临床主要应用的血管收缩药是垂体后叶素（ｐｉｔｕｉｔｒｉｎ）和特利加压素（ｔｅｒｌｉｐｒｅｓｓｉｎ）。用法：垂体后叶素每分钟０．２Ｕ静脉持续滴注，根据治疗反应可逐渐增加剂量至每分钟０．４Ｕ，当病情稳定后逐渐减量，一般连续使用７２ｈ。特利加压素是一个合成的血管收缩剂，因其半衰期长，不需要持续静脉滴注，不良反应较其他加压素少。用法：首剂静脉注射２ｍｇ，以后每４～６ｈ静脉注射１ｍｇ，连续使用２４～３６ｈ。如果在内镜治疗前１５ｍｉｎ静脉注射此药可明显减少术中出血的发生率。此类药物不良反应相对较多，垂体后叶素较特利加压素多见。包括心悸、头晕、苍白、恶心、痉挛性腹痛、腹泻等，可收缩冠状动脉导致心肌梗死，可导致短暂的血压增高。为去除血管收缩素的不良反应，目前主张同时使用血管扩张药如硝酸甘油、硝酸异山梨醇或硝普钠等。用法：硝酸甘油５ｍｇ加入５％葡萄糖液５００ｍｌ中缓慢静脉滴注。注意事项：本品对冠状动脉疾病、动脉硬化、高血压、肺源性心脏病和孕妇不宜使用。

２．内镜下硬化剂治疗。紧急硬化剂治疗对控制出血和降低死亡率，与药物治疗比较无统计学差异，而并发症的发生率较药物治疗高。因此，硬化剂治疗不应作为急性食管胃底静脉曲张出血的首选治疗方法，应在药物控制出血失败以后使用。适应证：外科术后食管静脉曲张再发者；不适于手术治疗者；预防性止血。禁忌证：正在持续呕血、循环状态不稳定者；肝性脑病意识不清不能合作者。并发症：胸骨后疼痛；短期发热；食管注射点糜烂；食管穿孔；静脉内注射后出血等。

３．内镜下套扎治疗。套扎治疗从再出血发生率、短期死亡率、并发症的发生率和内镜治疗的次数等方面来看优于硬化剂治疗。在处理静脉曲张出血的患者时，套扎应该首先考虑。此方法并发症较少，仅有短时间咽部疼痛、胸骨后不适或轻度疼痛、下咽不适等。

４．三腔双囊管治疗。当药物治疗不能止血时可选用三腔双囊管压迫止血，但其仅仅是一个临时性的止血措施。胃囊压迫胃底和贲门的扩张静脉止血，还可防止血液经此途径进入食管的扩张静脉，食管囊直接压迫食管的扩张静脉。一般情况下只压迫胃囊即可。如４～６ｈ仍未止血可加压食管囊。初压可维持６～１２ｈ，以后每４～６ｈ放气１次，间歇半小时后可再注气压迫。血止２４ｈ后，应在放气状态下再观察２４ｈ，如无出血可拔管。并发症：气囊持久或过度压迫可引起食管黏膜缺血性坏死，甚至导致食管破裂；吸入性肺炎；食管囊上移嵌入咽喉引起窒息等。

５．内镜治疗。结合生长抑素及其衍生物控制出血的联合治疗，优于单纯的内镜治疗，但其结果并不影响患者的生存率。

６．止血药物。同前。

（四）首次静脉曲张出血的预防

１．药物。应用β受体阻滞剂可明显减少静脉曲张首次出血的危险性，一旦停药，就可能发生出血。因此建议长期维持预防治疗。还有报道认为，β受体阻滞剂可预防急、慢性门脉高压性胃病的出血。未发现β受体阻滞剂引起致死性并发症的报道。常用药物为普萘洛尔（ｐｒｏｐｒａｎｏｌｏｌ）。用法：每次１０～２０ｍｇ，口服，每日２～３次，以使心率较治疗前降低２５％为宜。注意事项：从小剂量开始服用；长期维持治疗，不能随意减量或停药；禁用于窦性心动过缓、支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、重度房室传导阻滞、心力衰竭、低血压、外周血管疾患及胰岛素依赖性糖尿病者。

２．内镜治疗

（１）硬化治疗：预防性硬化治疗可以减少严重肝功能损害的肝硬化患者食管静脉曲张出血的危险性。但由于硬化预防是有创伤的方法，存在着发生严重并发症的可能性，因此不主张使用硬化治疗预防初发性门脉高压食管—胃底静脉曲张出血。

（２）套扎治疗：套扎能有效降低静脉曲张首次出血危险性和死亡率。与β受体阻滞剂比较，能降低出血的危险性，不影响生存率。由于套扎并不影响食管壁静脉曲张侧支循环的交通支，也不会在食管壁形成有意义的纤维化，套扎后是否会很快发生静脉曲张的复发，应进一步研究。

３．外科手术。预防性的分流手术能减少静脉曲张出血的危险性，慢性肝性脑病发生的危险性却明显增加，生存率降低。由于手术并发症较高等原因，目前已不采用分流手术预防门脉高压静脉曲张出血。

（五）静脉曲张再出血的预防

１．药物治疗。β受体阻滞剂可明显减少肝硬化患者静脉曲张再出血的危险性和死亡率，不良反应也较少。因此，β受体阻滞剂被推荐为预防门脉高压静脉曲张再出血的药物。使用方法同前。

２．内镜治疗

（１）硬化治疗：硬化剂治疗可减少再出血的发生率和死亡率。但治疗后常出现食管狭窄和溃疡出血等严重并发症。

（２）套扎治疗：套扎能有效减少静脉曲张的再出血和并发症的发生，但对降低患者死亡率无统计学意义。在消除静脉曲张方面，与硬化治疗无差别，但套扎组静脉曲张的复发更常见。如果患者在最初的治疗以后坚持随访，发现静脉曲张复发，继续治疗，一般无再出血的发生。

（３）套扎与硬化联合治疗：套扎联合硬化治疗与单纯套扎预防静脉曲张再出血比较显示，在减少静脉曲张再出血方面，两组无显著性差异。对因再出血导致死亡病例，两组间也无差异。在联合预防组，并发症发生率高于单纯套扎组，特别是食管狭窄的发生。但溃疡诱发的出血、肺部感染和一过性的菌血症等并发症，两组比较无统计学差异。套扎消除静脉曲张优于联合治疗。

３．手术方法

（１）经颈静脉肝内门腔静脉分流术（ＴＩＰＳ）：ＴＩＰＳ可明显降低食管静脉曲张出血的危险性，但增加肝性脑病的发生率。研究表明ＴＩＰＳ不能提高患者的生存率且有较高肝性脑病的发生率，随着随访时间的延长，分流处发生狭窄和阻塞的机会将会增加。因此，不推荐作为预防门脉高压静脉曲张再出血的首选方法。

（２）外科分流术：外科手术分流包括门腔分流和远端脾肾静脉分流，主要适用于有较好代偿肝功能和经其他方法，如药物或内镜治疗处理无效的患者。门腔分流和远端脾肾静脉分流比较，静脉曲张再出血和死亡率无差异，但脾肾分流的肝性脑病的发生率较低。远端脾肾分流与硬化治疗比较，分流可减少静脉曲张再出血的发生，死亡率和肝性脑病的发生率，两组间无差异。门腔分流与硬化治疗比较，门腔分流可明显减少静脉曲张再出血，但肝性脑病发生却明显增加，两种方法对生存率都无影响。

（六）预防性抗生素的使用

细菌感染是肝硬化的严重并发症之一。２０％肝硬化伴消化道出血的患者，住院以前就伴有细菌感染，约５０％的患者在住院后可发生感染。细菌感染使肝硬化消化道出血患者的住院死亡率增加５～６倍，并以革兰阴性杆菌或球菌引起的泌尿道、呼吸道感染和自发性腹膜炎等最常见。临床随机双盲对照试验系统评价的结果显示，肝硬化消化道出血患者预防性使用抗生素，可降低肝硬化患者的细菌感染率及死亡率，并未发现使用抗生素发生严重的不良反应。建议在肝硬化伴消化道出血的患者，预防性使用抗生素。