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第四节 慢性心力衰竭（第2页）

临床诊断应包括心脏病的病因（基本病因和诱因）、病理解剖、生理、心律及心功能分级等诊断。

２．ＮＹＨＡ心功能分级为，Ⅰ级：日常活动无心力衰竭症状；Ⅱ级：日常活动出现心力衰竭症状（呼吸困难、乏力）；Ⅲ级：低于日常活动出现心力衰竭症状；Ⅳ级：在休息时出现心力衰竭症状。

（二）鉴别诊断

１．左心衰竭的鉴别诊断。左心衰竭时以呼吸困难为主要表现，应与肺部疾病引起的呼吸困难相鉴别。虽然大多数呼吸困难的患者都有明显的心脏疾病或肺部疾病的临床证据，但部分患者心源性和肺源性呼吸困难的鉴别较为困难，慢性阻塞性肺部也会在夜间发生呼吸困难而憋醒，但常伴有咯痰，痰咯出后呼吸困难缓解，而左心衰竭者坐位时可减呼吸困难；有重度咳嗽和咯痰病史的呼吸困难常是肺源性呼吸困难。急性心源性哮喘与支气管哮喘发作有时鉴别较为困难，前者常见于有明显心脏病临床证据的患者，且发作时咯粉红色泡沫痰，或者肺底部有水泡音则进一步支持本病与支气管哮喘的鉴别；呼吸系统疾病和心血管疾病两者并存时，有慢性支气管炎或哮喘病史者发生左心衰竭常发生严重的支气管痉挛，并出现哮鸣音，对支气管扩张剂有效者支持肺源性呼吸困难的诊断，而强心、利尿及扩张血管药有效，则支持心力衰竭是呼吸困难的主要原因。呼吸困难的病因难以确定时，肺功能测定对诊断有帮助；此外，代谢性酸中毒、过度换气及心脏神经官能症等，有时也可引起呼吸困难，应注意鉴别。

２．右心衰竭的鉴别诊断。右心衰竭和（或）全心衰竭引起的肝大、水肿、腹水及胸水等应与缩窄性心包炎、肾源性水肿、门脉性肝硬化引起者相鉴别；仔细询问病史，结合相关体征及辅助检查以资鉴别。

【治疗常规】

治疗原则为首先控制液体潴留，然后病因治疗、逆转心室重构和拮抗神经内分泌治疗并举。

（一）一般治疗

１．去除诱发因素。控制感染，治疗心律失常特别是心房颤动并快速心室率，纠正贫血、电解质紊乱。

２．改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性。戒烟、戒酒，肥胖患者应减轻体重。控制高血压、高血脂、糖尿病。饮食低脂和低盐，重度心力衰竭患者应限制入水量，应每日称体重以早期发现液体潴留，应鼓励心力衰竭患者做动态运动，以避免去适应状态；重度心力衰竭患者，可在床边小坐，其他不同程度的心力衰竭患者，可每日多次步行，每次３～５ｍｉｎ；心力衰竭稳定，心功能较多者，可在专业人员监护下进行症状限制性氧运动，如步行每周３～５次，每次２０～３０ｍｉｎ；在呼吸道疾病流行或冬春季节，可给予流感、肺炎球菌疫苗等，以预防感染。

（二）用药常规

１．血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＴ）。全部心力衰竭患者，包括ＮＹＨＡⅠ级、无症状性心力衰竭，除非有禁忌证或不能耐受，均需应用ＡＣＥ抑制剂，而且需终身应用；治疗宜从小剂量开始，逐步递增至最大耐受量或靶剂量为：依那普利５～１０ｍｇ，每日２次，口服；或用培哚普利４ｍｇ，每日１次，口服；或用卡托普利２５～５０ｍｇ，每日３次，口服。不良反应有咳嗽、高血钾、尿素氮升高、肌酐增高、蛋白尿、血管神经性水肿、血细胞少等，注意儿童、孕妇、哺乳妇女及对本品过敏者禁止使用；用药前及使用过程中应监测肾功能，肾功能不全、手术麻醉间患者慎用。

２．利尿剂。适用于所有有症状的心力衰竭患者。ＮＹＨＡⅠ级、无症状心力衰竭患者不必应用，以免血容量降低致心输出量减少，通常从小剂量开始，如呋塞米（速尿）２０ｍｇ，每日１次，口服；或用氢氯噻嗪２５ｍｇ，每日１次，口服，逐渐增加剂直至尿量增加，体重每日减轻０．５～１ｋｇ；仅有轻度液体潴留，而肾功能正常的心力衰竭患者；可选用噻嗪类尤其适用于伴有高血压的心力音响效果患者；有明显液体潴留，特别当伴有肾功能损害时宜选用襻利尿剂，如呋塞米，呋塞米的剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制。注意利尿剂可引起低血钾、低血镁而诱发心律失常。

３．β受体阻滞剂。除非有禁忌证，所有ＮＹＨＡⅡ级、Ⅲ级病情稳定者均必须应用β受体阻滞剂。临床上需从极小剂量开始，如美托洛尔每日１２．５ｍｇ，口服；或用比索洛尔每日１．２５ｍｇ，口服；或用卡维地洛３．１２５ｍｇ，每日２次，口服。每２～４周剂量加倍，达最大耐用量或目标剂量后长期维持。β受体阻滞剂应用的禁忌证有：支气管痉挛性疾病；心动过缓（心率＜６０次／ｍｉｎ）；Ⅱ度及以上房室传导阻滞（除非已安装搏器）；有明显液体潴留，需大量利尿者。

４．洋地黄。地高辛被推荐应用于发作心力衰竭患者的临床状况，应与利尿剂、某一ＡＣＥ抑制剂和β受体阻滞剂联合应用；对于已开始ＡＣＥ抑制剂或β受体阻滞剂治疗，但症状改善欠佳者，应及早使用地高辛，地高辛目前多采用自开始即用固定维持量的给药方法，即以每日０．１２５～０．２５ｍｇ为维持量；对于７０岁以上或肾功能损害者，宜用小剂量地高辛０．１２５ｍｇ，每日１次或隔日１次，口服；为了控制心房颤动的心室率，可应用较大剂量地高辛，每日０．３７５～０．５０ｍｇ，口服，但不宜作为窦性心律心力衰竭患者的治疗剂量，而且在同时应用β受体阻滞剂的情况下一般并不需要；地高辛不能用于窦房阻滞、Ⅱ度或高度房室传导阻滞无永久起搏器保护的患者。地高辛的不良反应主要包括：①心律失常（期前收缩、折返性心律失常和传导阻滞）。②胃肠道症状（厌食、恶心和呕吐）。③神经精神症状（视觉异常、定向力障碍、昏睡及精经错乱）。目前，临床上不推荐地高辛用于无症状的左室收缩功能障碍（ＮＹＨＡⅠ级）的治疗，因为治疗这类患者的唯一理由预防心力衰竭发展，然而尚无证据表明地高辛对这类患者有益。

５．醛固酮受体拮抗剂。对近期或目前为ＮＹＨＡⅣ级心力衰竭者，可考虑应用小剂量螺内酯，每日２０ｍｇ，口服，有关醛固酮拮抗剂在轻、中度心力衰竭的有效性和安全性则尚待确定。

６．血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ＡＲＢ）。以ＡＣＥ抑制剂耐受良好或未用过ＡＣＥ抑制剂者不必应用ＡＲＢ替代；但对低血压、肾功能恶化和高钾血症的作用则ＡＲＢ和ＡＣＥ抑制剂相似。常用药物：氯沙坦５０ｍｇ，每日１次，口服；或缬沙坦８０ｍｇ，每日１次，口服。

７．环腺苷酸（ｃＡＭＰ）依赖性正性肌力药。包括β－肾上腺素能激动剂（如多巴酚丁胺）、磷酸二酯酶抑制剂（如米力农），由于缺乏ｃＡＭＰ依赖性正性肌力药有效的证据，以及考虑到药物本身毒性，不主张对慢性心力衰竭患者长期、间歇地静脉滴注此类正性肌力药，对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力衰竭以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用３～５ｄ，推荐剂量：多巴酚丁胺每分钟２～５μｇ／ｋｇ；或用米力农，５０μｇ／ｋｇ负荷量，继以每分钟０．３７５～０．７５μｇ／ｋｇ。

（三）心力衰竭并心律失常治疗

无症状性、非持续性室性和室上性心律失常不主张用抗心律失常药物治疗。持续性室性心动过速、心室颤动、曾经猝死复苏、室上性心动过速伴快速心室率或血流动力学不稳定者应予治疗，治疗原则与非心力衰竭者相同。任何心力衰竭并心律失常患者，均应注意寻找和去除各种可能引起心律失常的原因，如心力衰竭未控制、心肌缺血、低钾血症、低镁血症、各种正性肌力药和血管扩张剂药物的致心律失常作用，可用胺碘酮，常规剂量为０．２ｇ，每日３次，口服５～７ｄ；然后０．２ｇ，每日２次，每周５日口服直至减量为０．２ｇ，隔日１次口服。

（四）起搏器同步化治疗

主要适用于药物效果不佳，ＱＲＳ波群时限＞０．１２ｓ，ＥＦ值≤０．３５，ＱＲＳ波群呈完全左束支传导阻滞或室内传导阻滞的扩张型心肌病的患者。

（五）心脏移植

对严重的难治性心力衰竭患者，可考虑心脏移植，术后积极控制免疫排斥反应。