669小说网

第七节 急性呼吸窘迫综合征（第4页）

（３）时机：当患者出现ＡＲＤＳ时，应该尽快开始予以大剂量沐舒坦治疗。

（４）疗程：有很大差异，一般为数日到数周。

（５）不良反应：轻微的上消化道反应，如胃部灼热、消化不良、恶心、呕吐等；变态反应较少出现，主要为皮疹。

７．氧自由基清除剂、抗氧化剂及免疫治疗（１）非甾体类抗炎药物（ＮＡＳＩ）：包括前列腺素代谢通路的脂氧合酶和环氧合酶抑制剂，如布洛芬、吲哚美辛等，主要是对抗血栓素和ＬＴＢ４的肺血管收缩作用，从而降低肺动脉压和血管外肺水含量，恢复生理性通气血流比值，改善心功能，还可抑制ＰＭＮ的游走和黏附，减少氧自由基的产生。

（２）免疫治疗：目前研究较多的有抗内毒素抗体，抗ＴＮＦ、白介素－１（ＩＬ－１）、ＩＬ－６、ＩＬ－８以及抗细胞黏附分子的抗体或药物。动物实验表明这些药物对ＡＲＤＳ有一定的治疗作用，尚未正式应用于临床。

（３）Ｎ－乙酰半胱氨酸（ＮＣＡ）：ＮＣＡ是一种小分子抗氧化剂，能有效抑制内毒素、ＴＮＦ－Ａ、ＩＬ－１β等引起的细胞损伤，能对抗氧自由基引起的组织损伤，提高细胞内还原型谷胱甘肽（ＧＳＨ）储量，保护细胞内弹性蛋白酶抑制剂不被氧自由基灭活，从而起到保护肺脏的作用。

（４）酮康唑：是一种咪唑类抗真菌药物，能抑制ＴＸＡ２活性。有人用酮康唑治疗高危期ＡＲＤＳ患者，仅６％发展为急性期，而安慰剂组为３１％，差异有显著性。说明应用酮康唑治疗高危期ＡＲＤＳ患者能明显改善预后，其机理可能是该药抑制了肺泡单核巨噬细胞对内毒素的反应而合成的炎性递质。

（５）己酮可可碱：是一种磷酸二酯酶抑制剂，可提高细胞内ｃＡＭＰ水平，抑制中性粒细胞的活性，抑制肿瘤坏死因子的释放和血小板的聚集。目前处于实验阶段。

（四）呼吸支持治疗

机械通气是抢救ＡＬＩ／ＲＤＳ最重要的对症治疗方法。因不同时期人们对该综合征的认识程度不同，故所采用的机械通气方式亦不同。半个世纪以来通气模式经历了压力转换模式→容量转换模式→压力转换模式过程。这一过程既反映了人们对ＡＬＩ／ＡＲＤＳ认识的不断深化，也改变了ＡＬＩ／ＡＲＤＳ的预后。现代ＡＲＤＳ的治疗发展为肺保护通气策略，其基本要点在于：①通过小潮气量通气和允许性高碳酸血症减少肺容积伤的发生。②即肺复张策略，开放肺并且维持肺泡的开放状态。其主要内容及方法不一且相互重叠，按文献归类，将可阻止肺泡萎陷并维持应用的ＰＥＥＰ称最佳ＰＥＥＰ；将可促进部分或大部分肺泡复张、并短暂重复应用的高ＰＥＥＰ或ＣＰＡＰ称为肺复张手法（ｒｅｃｒｕｉｔｍｅｎｔｍａｎｅｕｖｅｒ，ＲＭ）。

１．最佳ＰＥＥＰ。ＡＲＤＳ的临床上最明显的特征是顽固的而又严重的低氧血症和呼吸窘迫。这二者又互为因果，恶性循环，合理的外源性呼吸末正压（ｐｏｓｉｔｉｖｅｅｎｄｅｘｐｉｒａｔｏｒｙｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＰＥＥＰ）的应用是改善机体低氧血症的重要措施之一。

（１）外源性ＰＥＥＰ改善氧合作用的机理是：①促进肺泡复张，防止肺泡萎陷，使肺泡于呼气末保持复张状态。②增加功能残气量，改善通气／血流比值，减少肺内分流，改善肺顺应性。

③防止塌陷的肺泡在反复的复张—萎陷的过程中因剪切力引起的肺损伤，从而减少气压伤产生的可能性。④促进氧弥散并减少肺血流总量；促进水分由肺泡向肺间质区分布。

（２）何谓最佳ＰＥＥＰ：ＡＲＤＳ肺损伤分布具有不均一性，肺泡塌陷以重力依赖区最为严重。根据肺泡张开程度将肺泡分三类：①保持开放和正常的肺泡。②塌陷严重不能复张的肺泡。③间歇性复张的肺泡。不同区域肺顺应性差异很大，采用一定水平的ＰＥＥＰ时，对于低顺应性肺泡可使塌陷肺泡充分扩张，而正常或高顺应性肺泡过度膨胀，因此，临床中选择适当的ＰＥＥＰ十分重要。ＰＥＥＰ水平不足，复张的肺泡将再次关闭，达不到复张的效果，甚至由于肺泡反复开放关闭而形成剪切伤；过高的ＰＥＥＰ会影响静脉回流，降低心排血量，而且高ＰＥＥＰ会使肺泡过度拉伸，容易造成容积伤。因此选择合适的ＰＥＥＰ至关重要。最佳ＰＥＥＰ是一个既能防止呼气末肺泡萎陷，又能避免肺泡过度膨胀的平均值，即复张的肺泡与过度膨胀的肺泡获得平衡的ＰＥＥＰ水平。

（３）如何选择最佳ＰＥＥＰ：ＡＲＤＳ的ＰＥＥＰ水平多在０．４９～１．４７ｋＰａ，高水平ＰＥＥＰ（２．４５ｋＰａ）可能弊多利少。最佳ＰＥＥＰ的选择比较困难，目前公认的方法是Ｐ／Ｖ静态曲线低拐点（ＬＩＰ）法作为临床可行的最佳ＰＥＥＰ选择方法，根据静态压力容量曲线（Ｐ－Ｖ曲线）吸气相找出低位拐点所对应的压力Ｐ，然后将ＰＥＥＰ定位在Ｐ＋２ｃｍＨ２Ｏ的水平。最佳ＰＥＥＰ应是个体化的设置，应综合考虑患者呼吸力学、循环状况及全身情况，而不是固定的模式、固定的ＰＥＥＰ。但最佳ＰＥＥＰ值通常高于传统机械通气的设定值。

２．肺复张手法（ｒｅｃｒｕｉｔｍｅｎｔｍａｎｅｕｖｅｒ，ＲＭ）。肺泡大量陷闭导致肺容积明显减少是ＡＲＤＳ的主要病理生理特点之一，为保证患者的氧合，必须将萎陷的肺泡再度开放并维持其开放的状态，于是肺复张策略作为肺保护通气策略的一部分得以提出。

（１）适应证：ＲＭ并不常规用于每个ＡＲＤＳ患者，而多应用于小潮气量通气结合适当高ＰＥＥＰ不能维持氧和者，另外还用于ＣＴ提示肺部有弥漫性渗出性改变者，而非局限性病变；肺外性ＡＲＤＳ更适合应用ＲＭ。

（２）时机：ＡＲＤＳ应用ＲＭ的最佳时间是发病７２ｈ内，晚期患者应用可加剧肺内分流。

（３）ＲＭ可反复应用，常在２～３次后达到最大氧合肺容量，也有的应用６次才见到效果。

（４）目前临床应用的肺复张手法种类多种多样，如控制性肺膨胀、应用高呼气末正压水平复张、高频振荡通气以及叹息样呼吸等，但其原理基本上是一致的。

１）控制性肺膨胀（ｓｕｓｔａｉｎｅｄｉｎｆｌａｔｉｏｎ，ＳＩ）。ＳＩ是一种新的肺复张方法，即在机械通气时给予足够的气道压力，使塌陷肺泡充分开放，并持续一定时间，然后再回到ＳＩ以前的通气模式。

实施ＳＩ时采用的是压力控制通气模式，最常用的为持续气道正压通气（ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｐｏｓｉｔｉｖｅａｉｒｗａｙｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＣＰＡＰ）和气道压力释放通气（ａｉｒｗａｙｐｒｅｓｓｕｒｅｒｅｌｅａｓｅｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ，ＡＰＲＶ），能保证操作过程中的安全性，改善ＡＲＤＳ患者的氧合。应选择多大的压力进行复张，目前尚无肯定的答案，但临床应用时压力常被控制在３０～５０ｃｍＨ２Ｏ，也有学者认为ＡＲＤＳ的肺开放压应高达６０ｃｍＨ２Ｏ；持续时间一般是０．５～２ｍｉｎ，依据为：某些肺泡需要多长时间才能打开；肺表面活性物质需要一定的时间在新复张的肺泡表面展开重构；在肺泡复张后应该应用足够高的ＰＥＥＰ来保持复张状态，有研究认为ＡＲＤＳ肺开放后ＰＥＥＰ应大于２０ｃｍＨ２Ｏ。

２）叹息通气。有研究者应用每分钟３次４５ｃｍＨ２Ｏ平台压的叹息，能显著提高患者的氧分压和呼气末肺容量。

３）高持续气道正压。在ＡＲＤＳ患者中，研究表明３５～４０ｃｍＨ２Ｏ持续气道正压（ＣＰＡＰ）维持３０～４０ｓ、３０～４５ｃｍＨ２Ｏ维持２０ｓ可开放已塌陷的肺泡。

（５）肺开放的判断：血氧与肺开放、心输出量、肺血管收缩、混合血氧饱和度有关，仅以氧分压作为肺开放指标是危险的。氧饱和度提高和肺内分流降低常提示肺开放，氧合指数也是较好的指标。也有应用胸部ＣＴ显示密度降低来提示肺开放。

３．小ＶＴ通气和允许性高碳酸血症策略。为了避免呼吸机相关性肺损伤的发生，近年来提出采取减少ＶＴ和呼吸频率的方式通气，允许动脉血ＰａＣＯ２有一定程度的升高，即允许性高碳酸血症（ＰＨＣ）而不必强求ＰａＣＯ２降至正常水平。总体通气治疗原则是在保证患者ｐＨ及ＰａＯ２在一定水平的前提下，使用较低的ＶＴ方案可减低呼吸道压，并容许一定程度的呼吸性酸中毒存在，同时尽量将ＦｉＯ２及ＰＥＥＰ限制在最低水平，以最大限度减少氧中毒和肺气压伤发生的可能性。美国国家健康协会（ＮＩＨ）提出将小潮气量通气作为肺保护通气策略中的一部分，建议潮气量为６～８ｍｌ／ｋｇ。

（五）其他支持技术

１．体外循环膜肺氧合（ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌｍｅｍｂｒａｎｅｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎ，ＥＣＭＯ）。是在体外通过膜式氧合器进行气体交换的方法，对ＡＬＩ、ＡＲＤＳ的呼吸支持有良好效果。目前使用的有：①静脉—动脉转流。②动脉—静脉转流。③混合静脉—动脉，动脉—静脉转流。其原理是减少肺血流，降低肺动脉压，减轻肺间质及肺泡水肿，达到改善氧合，降低ＰａＣＯ２的作用。此技术主要适宜于急性休克、严重感染、创伤、胎粪吸入引起的ＡＲＤＳ患者。

其主要的不良反应是有出血的危险，引起颅内出血，还可以引起血栓形成，对难治性休克、中枢神经感染者也应慎用。

２．血液净化。血液滤过能够改善急性肺损伤患者和实验动物的血流动力学和呼吸力学指标，并可减轻患者肺水肿，研究表明高容量血液滤过能清除血液和支气管灌洗液炎症因子，降低肺毛细血管通透性，调节肺部炎症反应以及改善组织病理学变化。

有效清除血浆中炎症因子，不仅可以下调炎症的瀑布式反应，避免其他炎症因子的激活，还有利于控制全身炎症反应，以及减轻肺局部炎症。因此，有理由推测血液滤过对于治疗重症ＡＲＤＳ会发挥拾遗补缺的作用。