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第五节 肺 脓 肿（第1页）

概述肺脓肿（ｌｕｎｇａｂｓｃｅｓｓ）是由多种病原菌混合感染引起的肺实质性化脓性炎症。常见的细菌为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、克雷白杆菌以及其他革兰阳性和阴性需氧菌与厌氧菌。早期为肺实质的化脓性炎症，继之坏死、液化外周肉芽组织包绕而形成脓肿。根据其感染途径不同可分为吸入性和血源性肺脓肿两类。急性肺脓肿感染迁延超过３个月者称为慢性肺脓肿。

【临床表现】

１．临床表现

（１）急性吸入性肺脓肿：起病急骤，患者畏寒、发热，体温可高达４０℃。伴咳嗽、咯黏痰或黏液脓性痰，痰症波及局部胸膜可引起胸痛。病变范围较大者，可出现气急。此外，还可有精神不振、乏力、纳差等。７～１０ｄ后，咳嗽加剧，肺脓肿破溃于支气管，随之咳出大量脓臭痰，每日可达３００～５００ｍｌ，体温旋即下降。由于病原菌多为厌氧，故痰常带腥臭味。有时痰中带血或中等量咯血。慢性肺脓肿患者可有慢性咳嗽、咳脓痰、反复咯血、继受感染和不规则发热等，常有贫血、消瘦等消耗状态。

（２）血源性肺脓肿：早期多表现畏寒、发热等脓毒血症症状，继后逐渐出现咳嗽，痰量不多，恶臭少，但为脓性，并痰中带血。

（３）慢性肺脓肿：经常咳嗽、咯痰，反复咯血，不规则发热，贫血、消瘦，病情迁延不愈。

２．体征。早期如病变范围不大，位于深部者可无明显体征。

靠近肺周围的较大脓肿可有局部叩诊浊音，语颤增强，呼吸音减弱，并可闻及支气管呼吸音和湿音。脓腔大者可出现空瓮间，合并胸膜炎者可有胸腔积液征。慢性肺脓肿者杵状指（趾）常阳性。

【检查】

１．血常规。白细胞增多，中性粒细胞核左移。

２．影像学检查

（１）胸部Ｘ线检查：吸入性肺脓肿早期为化脓性炎症阶段，Ｘ线呈大片浓密模糊浸润阴影，边缘不清，或为团片状浓密阴影，分布在一个或整个肺段。脓肿形成后，脓液经支气管排出，脓腔出现圆形透亮区及液平面，其四周被浓密炎症浸润所环绕。

吸收恢复期、经脓液引流和抗生素治疗后，肺脓肿周围炎症先吸收，逐渐缩小至脓腔消失，最后仅残留纤维条索阴影。慢性肺脓肿脓腔壁增厚，内壁不规则，有时呈多房性，周围有纤维组织增生及邻近胸膜增厚，肺叶收缩，纵隔可向患侧移位。并发脓胸时，患侧胸部呈大片浓密阴影；若伴发气胸则可见到液平面。侧位Ｘ检查可明确肺脓肿的部位及范围大小，有助于作体位引流和外科手术治疗。血源性肺脓肿，病灶分布在一侧或两侧，呈散在局限炎症块，或边缘整齐的球形病灶，中央有小脓腔和液平。

炎症吸收后，亦可能有局灶性纤维化或小气囊后遗阴影。

（２）肺部ＣＴ：肺脓肿的ＣＴ表现常为圆形低密度区，伴有厚壁，边界模糊，不规则。肺脓肿时纵隔和气管不发生移位，而脓胸时则相反。与形成分隔的脓胸不同，肺脓肿位于肺实质内，二者在胸片上可能不宜区分，ＣＴ则较易鉴别。

３．痰细菌学检查。经口咳出的痰很易被口腔寄存菌污染；咯出的痰液应及时作培养，不然则污染菌在室温下大量繁殖，难以发现致病菌，且接触空气后厌氧菌消亡，均会影响细菌培养的可靠性。所以急性肺脓肿的脓痰直接涂片染色可见很多细菌，如α－溶血链球菌、奈瑟球菌等口腔常存的不致病菌；即使发现肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、肠源革兰染色阴性杆菌、铜绿假单胞菌等，不一定就是肺脓肿的致病菌。环甲膜穿刺以细导管在较深入吸取痰液，可减少口腔杂菌污染的机会。采用经纤维支气管镜双套管防污染毛刷，采取病灶痰液，作涂片染色检查和需氧、厌氧菌培养，则能明确其致病菌。痰液检查应争取在采用抗生素前进行。细菌的药物敏感试验有助于选择有效抗生素。

并发脓胸时，胸脓液的需氧和厌氧培养较痰液更可靠。急性原发性肺脓肿不常伴菌血症，所以血培养对诊断帮助不大，而对血源性肺脓肿患者的血培养可发现致病菌。

４．纤维光束支气管镜检查。以前肺脓肿患者进行支气管镜检查被认为是必需的。目前多仅用于经正规治疗病情无改善或高度怀疑支气管内膜癌或存在异物时。

【诊断】

（一）诊断要点

根据患者有口腔手术、昏迷呕吐或异物吸入等病史，急性发作的畏寒、高热、咳嗽和咯大量脓臭痰等临床表现，结合白细胞总数及中性粒细胞增高，Ｘ线示浓密的炎性阴影中有空腔、液平，作出急性肺脓肿的诊断并不困难，有皮肤创伤感染、疖、痈等化脓性病灶或患心内膜炎者，出现发热不退、咳嗽、咯痰等症状，Ｘ线胸片示两肺多发性小脓肿，血培养阴性可诊断为血源性肺脓肿。痰、血培养，包括厌氧菌以及药物敏感试验，对确定病因诊断、指导抗菌药物的选用有重要价值。

（二）鉴别诊断

１．细菌性肺炎。早期肺脓肿与细菌性肺炎在症状及Ｘ线表现上很相似。细菌性肺炎中肺炎球菌肺炎最常见，常有口唇疱疹、铁锈色痰而无黄脓痰。胸部Ｘ线片示肺叶或段实变或呈片状淡薄炎性病变，边缘模糊不清，但无脓腔形成。其他有化脓性倾向的葡萄球菌、肺炎杆菌肺炎等。痰或血的细菌分离可作出鉴别。

２．空洞性肺结核。发病缓慢，病程长，常伴有结核毒性症状，如午后低热、乏力、盗汗、长期咳嗽、咯血等。胸部Ｘ线片示空洞壁较厚，其周围可见结核浸润病灶，或伴有斑点、结节状病变，空洞内一般无液平面，有时伴有同侧或对侧的结核播散病灶。痰中可找到结核杆菌。继发感染时，亦可有多量黄痰，应结合过去病史，在治疗继发感染的同时，反复查痰可确诊。

３．支气管肺癌。肿瘤阻塞支气管引起远端肺部阻塞性炎症，呈肺叶、段分布。癌灶坏死液化形成癌性空洞。发病较慢，常无或仅有低度毒性症状。胸部Ｘ线片示空洞常呈偏心、壁较厚、内壁凹凸不平，一般无液平面，空洞周围无炎症反应。由于癌肿经常发生转移，故常见到肺门淋巴结大。通过Ｘ线体层摄片、胸部ＣＴ扫描、痰脱落细胞检查和纤维支镜检查可确诊。

４．肺囊肿继发感染。肺囊肿呈圆形、腔壁薄而光滑，常伴有液平面，周围无炎性反应。患者常无明显的毒性症状或咳嗽。